FICHE DE DEMANDE DE PRESTATION POUR LES MEMBRES AFFILIÉS Nom de l’association affiliéeDate d’adhésion à PÉTALES D’ESPOIRNom du responsable ou représentant légalAdresseFonctionTéléphoneAdresse de messagerieType de prestation sollicitéeAppui matérielAppui techniqueAppui financierAppui logistiqueAutre (préciser)Description précise de la demandeObjectifs visés à travers cette demandeProblématique rencontréeLien avec les objectifs de PÉTALES D’ESPOIRMontant estimé de la prestation (si applicable)Échéance souhaitéeConsent *En cochant cette case, j’atteste avoir pris connaissance de la déclaration suivante et j’accepte les conditions :Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à utiliser les prestations reçues conformément aux objectifs déclarés, dans le respect des valeurs de l’ONG PÉTALES D’ESPOIR.EnvoyerEnregistrer comme brouillon
